Liebe Patientin, lieber Patient !
Wir freuen uns sehr Sie in unserer Praxis begrüßen zu dürfen. Um Ihren Besuch so angenehm wie möglich zu gestalten, benötigen wir Ihre Hilfe. Wir bitten Sie diesen Bogen gewissenhaft auszufüllen, damit wir auf Ihre Wünsche bestmöglich eingehen können. Auch allgemeine Erkrankungen können Auswirkungen auf Ihre Mundgesundheit und die zahnärztliche Behandlung haben. Um Sie umfassend betreuen zu können, benötigen wir die umseitigen Informationen. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.
Wir bieten Ihnen den Service einer reinen Bestellpraxis. Das heißt, dass während ihres Termins die Behandlungszeit nur für Sie reserviert ist. Wir bitten Sie daher, Termine rechtzeitig, jedoch mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Wir behalten uns sonst vor, Ihnen die nicht genutzte Behandlungszeit in Rechnung zu stellen. (sog. Ausfallhonorar)
Ihr Praxisteam
Dr. H. Schulze-Buxloh
Haben Sie ein bestimmtes Anliegen, welches Sie in unsere Praxis führt?
Dürfen wir Ihnen den Recall-Service anbieten, Sie halbjährlich/jährlich an Ihre Vorsorge zu erinnern?
Falls Sie das Recall System in Anspruch nehmen möchten, brauchen Sie keinen neuen Vorsorgetermin an der Anmeldung vereinbaren. Wir melden uns bei Ihnen.
Allgemeine Gesundheitssituation
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja welche?
Vielen Dank für Ihre Mühe. Bitte teilen Sie uns sofort Änderungen bezüglich der obigen Angaben mit.
Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt und bedarf keiner Unterschrift.
